"笔者近年持续关注并研究“高值创新药多层次保险支付路径”，尤其是CAR-T细胞疗法等天价创新药的可及性案例，深刻感知这类百万元级疗法对医保承载力的考验，以及商业健康险突破传统模式的迫切性。2025 年 7 月，两场会议的碰撞为我的思考进一步拓展了广度，这两场会分别是：
7 月 22 日，清华大学公共管理学院“全链条支持创新药发展政策宣讲会”：解码国家医疗保险第二支柱的顶层设计，明晰“商保创新药目录”“数据共享”等政策红利的制度逻辑；  
7 月 26~27 日，艾社康承办的“第八届中国多层次医疗保障体系创新论坛”：聆听保司、药企、医院的一线痛点，直面“数据壁垒”“产品割裂”等实践梗阻。
两场会议的“政策蓝图 - 实践温差”，构成理解创新药商保支付的关键坐标系。本文尝试融合二者，为创新药企业管理者梳理全链条支持创新药政策机遇下的行动路径，力求抛砖引玉，引发行业内的更多讨论与思考。
国家对商业健康险的定义、种类与发展顶层规划
1. 政策定位：医疗保险第二支柱的制度突破
国家通过《关于深化医疗保障制度改革的意见》（2020 年）与医保发〔2025〕16 号《支持创新药高质量发展的若干措施》，明确商业健康险为“医疗保险第二支柱”，定位为政府支持、市场运作的准福利计划，形成“基本医保（第一支柱）+ 商保第二支柱 + 慈善 / 互助（第三支柱）”的协同体系[1][2]。这个定位超越了笔者之前的想象，可见国家对商业健康险的发展的期望之深远。
2. 商业健康险的核心种类与规划
普惠型健康险（惠民保）：地方政府指导，百元级保费覆盖医保外费用（如广州穗新保），未来纳入 统一规范，要求“保基本、广覆盖、可持续”[2]；
企业团险与相互保险：以非盈利为核心（参考法国 MGEN 模式），工会互助、企业定制险享受税优支持，对接公立与私立医疗机构[3]；
商保创新药目录：医保发〔2025〕16 号文明确“增设商业健康保险创新药品目录”，优先纳入“创新度高、临床价值大、医保外需求迫切”的药品，且不计入医保自费率考核、不纳入按病种付费范围等[1]。
3. 商业健康险的规模目标与实施路径
覆盖人群：“十五五”（2026~2030 年）力争覆盖 5 亿人口，通过医保个人账户购买、税优激励等政策驱动参保率提升[3]；
市场规模：2024 年商业健康险保费 9700 亿元，规划 2030 年突破 2 万亿元，其中创新药相关支付占比超 30%（约 6000 亿元）[4]；
实施路径：搭建“数据对接平台”，统一对接医疗机构与药企，推动诊疗数据共享、一站式结算等协同机制[1]。
商业健康险的发展机遇与实践痛点
1. 政策机遇：三大突破口
目录化支付：商保创新药目录为医保外创新药开辟“专属通道”，且豁免医保控费考核[1]；
数据赋能：医保局向合规商保开放诊疗数据接口，支持核保理赔效率提升（如上海试点“医保 - 商保同步结算”）[5]；
证据衔接：国家医保局近期提出“创新药全链条证据发展”，从研发阶段的卫生技术评估（HTA）到上市后真实世界研究（RWS），为商保准入提供科学依据[6]。
2. 实践痛点：四大现实梗阻
数据壁垒：药企顾虑研发数据泄露（如临床试验数据），不愿开放 RWS 数据；保司难获医院端诊疗数据（如并发症发生率），导致产品定价偏离。
产品割裂：保司对创新药临床价值判断滞后（如 CAR-T 设超高免赔额）；药企对商保精算逻辑陌生（忽略发病率波动），盲目承诺低价导致赔付超支。
医院协作难：公立医院考核导向冲突，结算流程割裂：多数地区患者需先自费买药，再申请商保报销（周期1~3个月）。
患者触达低效：普惠型商保营销分散（依赖政府 / 药企推送），健康人群参保率不足 15%；逆向选择加剧：带病体占比超 70%，保司被迫收缩保障范围。
创新药企业的市场策略：明确责任，协同破局
1. 数据协同：协会牵头，企业参与
责任分工：行业协会牵头成立“创新药-商保数据联盟”，建立脱敏数据共享机制；
企业动作：开放真实世界研究（RWS）数据（如用药效果、患者分层特征），协助保司优化支付模型；
示例：某肿瘤药企参与联盟，通过“不同分期患者疗效数据”，帮助保司设计“按疗效阶梯赔付”产品，赔付率下降 30%。
2. 产品共创：企业+保司，双向赋能
责任分工：药企派出临床专家（解读疗效 / 副作用），保司投入精算师（测算风险 / 定价），组建跨职能小组；
企业动作：提供临床价值证据（如 HTA 报告、优势亚组数据），参与条款设计（如“疗效达标追加赔付”）；
示例：某 ADC 药企联合保司，针对 HER2 阳性乳腺癌设计“3 个月无进展追加赔付”条款，患者吸引力提升 40%。
3. 医院攻坚：企业主导，保司配合
责任分工：药企推动“双轨支付协议”试点，保司提供结算支持（如预支付、直赔系统）；
企业动作：与公立医院签订协议，明确“商保结算不纳入医保考核”，并提供院外服务（如派驻护士协助创新药输注）；
示例：某药企联合保司，为试点医院提供“商保患者绿色通道”，承担 50% 护理成本，医院商保患者承接量提升 40%。
4. 患者运营：企业+保司+医院，立体触达
责任分工：药企运营患者社群/随访系统，保司联合医院开展“商保开放日”；
企业动作：推送“治疗 + 保障”定制方案（如肿瘤患者康复保障包），协助保司精准触达健康人群；
示例：某惠民保通过药企“患者教育会”触达 20 万潜在用户，健康人群参保率从 12% 提升至 35%。
全生命周期策略：分阶段锚定重点，适配商保发展节奏
结合 2025~2030 年商保规模从 9700 亿到 2 万亿元的增长节奏，创新药企业需在研发、上市、放量、专利期等阶段，精准衔接商保发展与医保准入：
1. 研发阶段（临床I~III期，2025~上市前）：预埋商保支付基因
核心动作：在临床试验中，同步规划卫生经济研究，测算不同支付能力患者的可负担阈值，提前与保司沟通“风险共担条款”（如疗效未达标退费）；
目标：为商保目录准入储备数据，缩短未来谈判周期。
2. 上市前（NDA阶段，上市前6~12个月）：冲击商保目录首批申报
核心动作：
完善卫生技术评估（HTA）报告（量化成本-效果优势）；
对接医保局“数据对接平台”，争取数据共享绿色通道（如海南乐城试点数据加速 RWS 落地）；
目标：在临床获批之前即准备相关的临床及卫生经济评价报告，争取专家或医保局的药品综合评价指导。
3. 上市初期（0~3年，快速放量期）：以商保为前哨，铺垫医保准入
核心动作：
通过商保目录覆盖目标患者，积累真实世界疗效数据（如真实世界无进展生存期）；
将 RWS 数据纳入医保谈判材料，证明“实际使用中成本效益更优”，加速医保准入；
联合商保开发“产品 + 服务”专属产品（如原研药 + 免费基因检测 + 专家随访，嵌入高端医疗险）；
目标：通过商保实现目标医院的快速准入与患者触达，同时为医保准入铺垫数据。
4. 医保准入后阶段（全面放量期）：加速覆盖，拓展价值边界
核心动作：
医院端：以医联体、医共体为核心单位，构建“全病程照护 + 数据闭环 + 卫生经济学评估”的三维体系。联合医学会在体系内制定标准化全病程管理路径，适应症拓展与证据积累。
在此基础上，依托医联体/医共体的统一信息平台，同步开展 DRGs 视角下的真实世界卫生经济学数据采集。聚焦创新药纳入医保后在疾病分组付费中的实际表现，重点收集“治疗总成本”（如药品费用、住院费用、并发症处理费用）“医疗资源消耗”（如住院天数、再入院率、手术干预次数）“健康产出”（如症状缓解率、劳动力恢复时间）等 DRGs 核心指标。
通过“上级医院标准化诊疗 + 基层医院规范化数据记录”机制，确保数据跨层级可比——例如，核心医院记录创新药对疑难病例 DRG 分组权重的影响，基层医院跟踪长期用药对慢性病患者 DRG 费用的控制效果。
最终，通过整合分析这些数据，形成创新药在 DRGs 体系中的卫生经济学证据：一方面验证其“降低分组总费用”“提升治疗效率”的价值（如某肿瘤药使 DRG 组均住院费用下降 18%），为医保部门调整 DRG 付费标准提供依据；另一方面，为创新药在后续医保谈判中争取“按价值定价”奠定基础，实现“临床效果-卫生经济学-支付政策”的良性循环。
加快新适应症临床试验（尤其是未被医保目录覆盖的细分人群，如罕见亚型肿瘤），同步开展真实世界研究（RWS），收集“新适应症疗效 + 经济性”数据（如与现有治疗方案的成本对比），为医保目录适应症扩容提供依据（如某 PD-1 抑制剂在医保内获批肺癌适应症后，通过 RWS 证明其在肝癌领域的价值，推动目录扩容）。
与医保支付方的动态沟通：定期向医保局提交产品使用报告，包括“患者获益数据”（如生存期延长、住院率下降）“医保基金使用效率”（如人均治疗成本低于预期）。
结论
商业健康险的“第二支柱”定位，为创新药支付打开了制度性窗口，但落地突破需企业从“政策跟随”转向“生态共建”：以数据为纽带，协同保司、协会、医院破解实践痛点；以全生命周期为脉络，精准锚定商保规模增长的时间节奏。唯有如此，才能在 2030 年商保万亿市场中，真正实现“患者可及、商业可持续”的双赢。
参考文献：
[1]国家医保局，国家卫生健康委. 关于印发《支持创新药高质量发展的若干措施》的通知（医保发〔2025〕16 号）[Z]. 2025.
[2] 中共中央国务院. 关于深化医疗保障制度改革的意见 [Z]. 2020.
[3] 清华大学公共管理学院民生与健康政策研究中心. 建设中国医疗保险第二支柱的重要意义 [R]. 2025.
[4] 中国银保监会. 2024 年商业健康保险发展报告[R]. 2025.
[5] 上海医保局. 医保与商业健康险一站式结算试点方案 [Z]. 2024. 
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